La Sindrome del Piriforme

La Sindrome del Piriforme, così definita da Yoeman nel 1928 non sempre è correttamente presa in considerazione nel dolore sciatalgico, nonostante sia presente in molti casi. Nella casualgia del dolore irradiato all’arto inferiore, quando si abbia potuto escludere la compressione radicolare da un’erniazione del nucleo polposo del disco intervertebrale, la stenosi del canale vertebrale o la compressione delle strutture nervose del rachide lombare da parte di una massa tumorale, diventa indispensabile indagare il muscolo piriforme omolaterale al lato dolente, per verificarne la sua partecipazione all’evento dolorifico. Per capirne la meccanica accennerò alcuni fondamenti d’anatomia funzionale del muscolo.
Il piriforme è generalmente costituito da tre o più ventri che originano dalla faccia anteriore del sacro tra il primo e il quarto forame sacrale, impegnano il grande forame ischiatico e, s’inseriscono con un tendine comune sulla faccia superiore del gran trocantere. Il coinvolgimento di questo muscolo nel dolore sciatalgico, è dovuto al suo stretto rapporto anatomico con il decorso del nervo sciatico, che emergendo dalla pelvi, passa nell’85% dei casi anteriormente al muscolo piriforme; nell’11% dei casi la porzione peroniera dello sciatico passa attraverso il muscolo, e la porzione tibiale anteriormente al muscolo; nel 3 % dei casi la porzione peroniera passa sopra e posteriore al piriforme, mentre la porzione tibiale anteriormente. Infine nel 1% dei soggetti tutto lo sciatico passa attraversando il muscolo. Evidentemente una sofferenza del muscolo (contrattura, retrazione, ipertonia, ecc.) può comprimere il nervo contro l’arcata ossea del grande forame ischiatico o strozzare il nervo all’interno del ventre muscolare.
Dal punto di vista chinesiologico possiamo individuare l’azione del muscolo piriforme definendolo, ad arto non sottoposto a carico, extrarotatore del femore, quando l’anca è in posizione neutra e abduttore quando è flessa a 90°. Quando l’anca è sottoposta al carico funzionale, è probabile che il piriforme intervenga come stabilizzatore, frenando la rotazione interna del femore nella fase d’appoggio durante il cammino o nella corsa. Quando l’azione del muscolo prende punto fisso sul femore, ruota l’articolazione sacro iliaca portando in avanti la base del sacro e indietro l’apice.
La sindrome del piriforme può essere causata da malattie infiammatorie della pelvi, da traumi diretti al piriforme o da microtraumi ripetuti alla regione glutea causati da malposizioni funzionali delle anche, che possono comportare l’insorgenza di fibrosi muscolari. Il muscolo sofferente aumenta di volume, e l’impegno del forame ischiatico diventa più costretto, portando così ad una compressione delle fibre nervose che come abbiamo visto prima, decorrono con il muscolo nello stesso.
La presenza di un trigger point può concorrere alla fibrosi del muscolo e all’aumento del volume del suo ventre. La sindrome può provocare disturbi circolatori, neurologici e funzionali, con conseguente parestesia dell’arto coinvolto nonchè disfunzioni pelviche e lombari.
La diagnosi si basa sull’accertata assenza di fattori che indichino una causalgia rachidea, e sull’attenta analisi della distribuzione sintomatologia che in genere si evidenzia dal sacro fino all’articolazione dell’anca, sopra la regione glutea ed in basso sino al cavo popliteo. La palpazione del muscolo sarà sempre dolorosa, in particolar modo il tendine vicino alla testa del trocantere. Il paziente riferisce spesso di non trovare una posizione che concorra ad alleviare il dolore. In particolare il movimento del sedersi o dell’accovacciarsi può esacerbare la sintomatologia, poiché per far ciò bisogna extraruotare l’anca e flettere il ginocchio.
Esaminando il paziente in posizione supina si riscontrerà spesso l’extrarotazione dell’arto colpito; a volte si può osservare un accorciamento funzionale dovuto appunto alla contrattura del piriforme.
Il paziente può accusare dolori che seguono la distribuzione territoriale dello sciatico; quando è coinvolto il nervo perineale è possibile una parestesia della superficie posteriore della parte superiore della coscia.
Degna d’attenzione è la situazione che si potrebbe verificare quando nella sindrome del piriforme è interessato il nervo pudendo e i vasi sanguigni. Questo nervo costituisce la maggior innervazione sensoriale della pelle perineale e somato-motoria di gran parte dei genitali esterni e della muscolatura perineale in entrambi i sessi. I vasi sanguigni pudendi riforniscono la stessa zona. Il nervo pudendo impegna anch’esso il grande forame ischiatico. La compressione di questo nervo può provocare gravi disfunzioni genitali in entrambi i sessi. Dato che durante il rapporto sessuale si richiede alla donna la rotazione esterna delle anche, se vi è un’interferenza nell’innervazione e nell’irrorazione sanguigna dei genitali, si possono manifestare sintomi dolorosi durante il rapporto sessuale.
Nonostante la complessità dell’eziologia della sindrome sin qui descritta, molto spesso il trattamento manipolativo del muscolo produce, effetti sorprendenti per la risoluzione sia sintomatologica, sia funzionale dei disturbi descritti.
Varie sono le tecniche a disposizione, tutte in ogni caso volte, nella prima fase del trattamento, ad inibire la contrattura del muscolo; in secondo luogo si procede al suo allungamento e recupero funzionale.
In genere la riuscita della prima fase del trattamento già porterà ad un miglioramento netto della sintomatologia che predisporrà il paziente a recepire meglio la seconda fase di trattamento.

La tecnica più efficace per l’inibizione del muscolo è la compressione ischemica, descritta da Travell nel 1952 che consiste in una pressione esercitata sul trigger point muscolare, con il pollice o, molto più facilmente con il gomito, sostenuta e prolungata. In questo modo si riesce ad inattivare il trigger e ad inibire la contrattura muscolare. La tecnica, che può essere ripetuta nel corso della stessa seduta, o nelle sedute successive, provoca al paziente un dolore controllato, che si attenua, man mano che si procede con l’inibizione. Al rilascio, la cute inizialmente impallidisce, diventando subito dopo iperemica, nella zona sollecitata dalla pressione. Il dosaggio di questa tecnica, deve essere valutato in base alla reattività dolorifica del muscolo ed alla sopportazione del paziente, avvertito lo stesso che il dolore, durante il trattamento deve essere sempre sopportabile. Il paziente deve inoltre riferire immediatamente al terapista la comparsa di parestesie all’arto inferiore: in questo caso la tecnica deve essere immediatamente interrotta e riadeguata poiché, probabilmente la pressione esercitata stava provocando una sofferenza eccessiva al nervo sciatico. Il test di Freiberg (paziente prono, gamba flessa a 90°, s’induce passivamente una rotazione interna del femore portando le gambe del paziente verso fuori, valutando allo stesso modo la reattività dolorifica del piriforme quando è stirato e ed il suo grado d’estensibilità), effettuato prima del trattamento e ripetuto dopo lo stesso, ci permette un’obiettiva valutazione del risultato ottenuto. Molto spesso al termine di una sola seduta si ottiene un recupero totale dell’escursione articolare, nonché la scomparsa del sintomo dolore allo stiramento muscolare. Nelle successive sedute, assodato il miglioramento sintomatologico del paziente, si potrà recuperare la funzionalità del piriforme con esercizi di stretching attivo e potenziamento controllato, nonché la funzionalità del comparto lombare, bacino, anca, ginocchio, piede.